横浜市の組織崩壊への警告
青葉区の男児死亡事案の分析
間瀬 辰男
今年５月に議会で問題にされた、青葉区で１月に発生した他市から転入した１歳４ヶ月の男児死亡に対する市の対応は、小生が前から指摘している「杜撰と姑息」の一例であるとともに、組織内部の問題も露呈している。
１ 事実の経過
以下は、情報公開で入手した「『平成２２年１２月１４日に他都市より電話で引き継いだケース』報告書」と新聞報道によりまとめたものである。
＠平成２２年１２月１４日
浜松市の保健師から電話連絡
青葉区に転出する母子家庭について「貴市において地区担当保健師のフォローをお願い」する旨の連絡があった。その内容のメモは、２０行に及ぶものである（黒塗りで分からない）。
＠平成２２年１２月２０日（浜松からの連絡の６日後）
青葉区役所に母子が來所
児童扶養手当の相談を受けるために來所。窓口担当職員は「相談中の母子の様子が大変気になるケース（養育支援が必要なケース）」と感じ、「こども・母子綜合相談票」の相談内容欄に大量な記載（黒塗りで分からない）をして、翌２０日に担当保健師と担当社会福祉職に説明・引継ぎ、課長以下各係長の決裁印を受けた。
＠平成２３年１月５日
浜松市から依頼文書到達
担当保健師が開封し内容を確認（報告書では、そういうことになっている）。
依頼文書は、項目として「児の発育、発達状況の確認」「母の養育状況の確認及び育児支援」「母の体調確認及び精神的支援」「母子保健サービスの情報提供、予防接種、健診の勧め」と２ページに亘る詳細な「これまでの関わり」「保健師の判断・依頼内容」が記載してある（黒塗りで分からない）。
＠平成２３年１月１９日（依頼文書到達後１４日経過、來所後１ヶ月経過）
担当保健師が母親に電話
１月１６日に「乳幼児突然死症候群」で死亡していたことが判明。
＠平成２３年１月２０日
センター長が搬送先医師に電話
医師は、「こどもは低栄養状態であった」「病院からの通報も検討する（筆者注：この意味不明）」と回答。
警察への紹介結果
「変死扱いとして司法解剖の結果、病死と判断」
＠平成２３年３月８日
こども青少年局長が青葉区長に対し「報告書の提出について（依頼）」を発状（１８日期限の猶予期間１０日間）
＠平成２３年４月２８日（期限より１ヶ月遅れ）
青葉区長がこども青少年局長に「報告書」提出
＠平成２３年５月１２日
地元市会議員に「報告書」を配布
＠平成２３年５月１日
センター長、課長、係長異動
責任者３人の異動について、議員の質問に対し、こども青少年局長は「人事は総務局がやったが、区長は残っている」と答弁。
２ 議会での議論の失当
新聞報道によれば、議会での議論はもっぱら、児童虐待の有無に終始したようである。しかし、警察が、司法解剖して病死と判断したとしているものを、所管外の者が蒸し返すことを迫るのは埒外のことである。小生流の下種の勘繰りを言えば、「養育支援」を怠ったことに議論が及ばないように、当局の意を受けた出来レースとしか考えにくい。この件の問題点は、初動の着手を怠ったことで、迅速な福祉の提供を逸したことと、人一人の命が失われたこととの因果関係の究明である。死因が栄養不良であるということは、福祉の支援が救いうる象徴的な問題ではないか。もっといえば、浜松市と横浜市とでは、どちら住みよい街なのかの問題である。小生には、問題をそらすという、いつもの悪い癖が出たと見える。
３ 「報告書」の失当と組織欠陥
（１）担当者が多忙であったことの責任の所在
報告書では、担当者に通常業務以外の行事が重なり、その準備に追われていたことを、着手の遅れた理由にしている。しかし、担当者個人をそのような状況に置いたのは、管理者ではないか。このことの管理者の責任については全く触れられていない。
（２）組織的情報の共有がされていないという欺瞞
浜松市からの電話連絡を記載した文書にはサイン欄があり、サインがされていることを窺わせるが黒塗りのため分からない。母子來所の文書には課長以下３係長の印が決裁欄に押されている。このように文書上に報告の跡があるのに、「責任職への報告は行われていませんでした」ということは、一体どういうことなのだろうか。このことは、管理者の無責任さの証拠そのものではないか。
（３）養育マニュアル改善提案の見当違い
マニュアルでは、「不適切な養育ケースを把握した際の対応について、通告時のフローの記載はあるが、通常業務からの把握、医療機関からの把握、ケース移管（筆者注：本件のようなケース）での把握に関するフローの記載がありません」、だから、「マニュアルの『通告時の受付ポイント』のように、チェックの項目が記載されている統一様式を検討し、記載する必要があります」と局に提案している。局のマニュアルの不備を指摘している。立派なことだと言えるようだが、このように他人のせいにする見当違いが問題なのである。把握は支援の端緒の違いに過ぎない。把握のケースが異なっていても、「養育支援の必要性」の判断基準は同じはずである。こんな報告書を書いた区長の能力が問題されるべきである。
（４）虐待は問題になっていないのに虐待の問題にスペースを割いている
本件の問題は、初動の遅れである。担当者の資質、管理者の管理能力の不足、組織の風通しの悪さ、責任回避の風土が問題なのに、検討はずれな事柄を羅列することにより問題の焦点をぼかすという悪い癖がここでも出ている。
４ 区役所の組織欠陥
区役所は、区長をトップに、総務部と福祉保健センターの２つの部に分かれる。これを知っている人は意外にいない。福祉保健センターのトップは、センター長という名称で部長待遇である。このセンター長のうち９割を医務職の者が占める（医務職のうち市大関係者が何人いるかはまだ調べていない）。医務職は、医師資格を持つものしかなれない。医師資格があるということで、行政の中核の地位のあることには、違和感を禁じえない。